＊＊＊下記重要事項となりますので、事前問診の前に必ずご一読の上、ご同意いただいた方のみオンライン診療・処方対象とさせていただきます。＊＊＊ 

＜注意事項＞

■本事前問診は、厚生労働省平成２７年８月１０日発出の事務連絡「情報通信機器を用いた診療（いわゆる「遠隔診療」）について」に従った遠隔診療を実施するにあたっての事前確認を行うための手続フォームになります。

■本事前問診の内容を当院にて確認後、医師によるオンライン診療を行い、お薬を処方させていただきます。なお、オンライン診療の結果、来院が必要となる場合もございます。

■当院は、厚生労働省の見解に従い、オンライン診療を実施するにあたっては、平成９年遠隔診療通知の「１基本的な考え方」において示されている「直接の対面診療に代替し得る程度の患者の心身の状況に関する有用な情報」を得ることを前提としております。そのため、事前問診においても、正確な患者様の情報を記載していただく必要があるとともに、オンライン診療時には、ご本人確認を厳格にさせていただいております。

■過去1年の健康診断結果をおもちのかたは、info-ginza@mainichiclinic.netまでに写真をご送付ください。

■初回受診時は、お持ちの場合は、直近の健康診断結果をお送りいただくようお願いしております。info-ginza@mainichiclinic.netまでお送りください。

■お薬については最大６か月分の処方とさせていただきます。

■オンライン診療終了後、お薬·その他ご購入の商品は、決算頂き、クリックポストもしくはレターパックにてご郵送させていただきます。到着までに3－4日かかる場合もありますのでご了承ください。

■患者様自身による情報記入ミスや決算ミス等のため手続きが正常に終了しなかった場合や、配送業者などの第三者機関でのトラブルに関しては、当クリニックとしての責任は一切負いかねます。

＜個人情報の取り扱いについて＞

■本フォームの記載内容における個人情報の取り扱いにつきましては、本webサイトにおけるプライバシーポリシーに記載されている内容に従うものといたします。

■以下の、「内容のご確認、ご同意」をいただけます場合には、プライバシーポリシーにも同意していただいたものとみなします。

＜お問い合わせ＞

オンライン診療に関しては、クリニックに直接お電話頂いても対応できません。以下のメールにてお問合せをお願いいたします。